‌国家医保局重拳整治“AI问诊开药”乱象，多家平台被罚

‌一、整治背景与核心问题‌

‌AI开处方乱象‌

部分平台利用AI工具自动生成处方，绕过医师问诊环节，导致“秒开处方”“先药后方”等问题，严重威胁患者用药安全。

AI缺乏临床资质，无法承担法律责任，一旦发生误诊或医疗事故，责任主体模糊，维权困难。

‌利益链条驱动‌

技术端：AI厂商开发可绕过监管的算法模型，设置“敏感词过滤”功能，自动生成虚假诊断。

服务端：机构通过“代客问诊”造假，客服冒充医生与患者对话，再将记录导入AI生成处方。

销售端：药店将AI处方作为“合规凭证”，简化审核流程，执业药师仅核对电子签名，不核实患者真实病情。

‌二、国家医保局整治措施‌

‌严禁AI生成处方‌

湖南省医保局发布《关于进一步加强基本医疗保障定点零售药店管理的通知》，明确禁止互联网医院使用AI自动生成处方。

北京市卫健委在《北京市互联网诊疗监管实施办法（试行）》中重申，处方必须由接诊医师本人开具，严禁AI代劳。

‌技术赋能监管‌

‌区块链溯源‌：湖南试点医保电子处方流转平台，将处方开具、审核、配送等环节上链，实现“来源可溯、过程可查、责任可追”。

‌大数据监控‌：通过智能合约自动抓取异常数据，如短期内重复购药、超量购药等行为，触发监管预警。

‌强化药店主体责任‌

建立“双审核+现场复核”机制：执业药师需在线审核电子处方，并通过视频问诊确认用药指征。

引入“异常处方熔断机制”：对高风险行为自动冻结交易，并纳入医保信用评价体系，违规者可能被吊销医保定点资质。

‌刑事惩戒震慑‌

对AI厂商的“技术作恶”行为，依法追究刑事责任。例如，明知算法被用于生成虚假处方仍提供技术支持，且与药店按处方量分成的，可视情节以非法经营罪论处。

对未取得医疗器械注册证擅自销售医疗AI产品的，以非法经营罪或生产、销售不符合标准的医用器材罪追责。

‌三、典型处罚案例‌

‌上海某连锁药店AI伪造处方案‌

违规行为：借助互联网医院AI生成电子处方，4天内伪造350张人血清白蛋白处方，通过“影子链接”私域交易，处方流转信息无法追溯。

处罚结果：未公开具体罚款金额，但被纳入医保信用黑名单，可能面临吊销医保定点资质等严厉惩处。

‌绵阳某中医诊所超范围执业案‌

违规行为：未登记“互联网诊疗”服务方式，擅自通过微信视频连线为外省患者提供在线咨询、开具处方、邮寄中药颗粒。

处罚结果：依据《医疗机构管理条例》第四十六条，被警告并罚款2.1万元。

‌青浦诈骗团伙冒充中医案‌

违规行为：通过百度推广吸引患者添加微信，虚构“单人单方”诊疗服务，销售低价成品贴剂骗取钱财。

处罚结果：主犯胡某因诈骗罪被判有期徒刑4年6个月，并处罚金2万元。

‌四、未来监管趋势‌

‌完善立法‌：明确AI辅助诊疗的法律定位，细化“人机协同”操作规范，防止技术滥用。

‌跨部门协作‌：建立卫生健康、医保、工信等部门的数据共享平台，打破信息壁垒。

‌公众教育‌：提高患者对AI医疗风险的认知，避免盲目信任“智能医生”。

未来国家医保局还有哪些整治计划？

一、扩大医保检查覆盖面

‌飞行检查扩面提质‌：国家医保局将进一步扩大医保飞行检查的覆盖面，实现所有统筹地区各类医保基金使用主体全覆盖。通过“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）的检查方式，提高检查效率和针对性。

‌增加检查密度‌：根据国家医保局的数据，2025年上半年已检查33.5万家定点医药机构，追回医保基金161.3亿元。未来，医保检查将更加聚焦，检查密度有望进一步增加。

二、强化大数据监管

‌构建大数据模型‌：国家医保局将继续利用大数据、人工智能等技术手段，构建各类大数据模型筛查可疑线索。例如，通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模块，精准锁定违法违规行为。

‌推动药品追溯码应用‌：国家医保局将全面推动药品追溯码在医保基金监管中的应用，实现药品从生产到流通到使用的全链条追溯。通过药品追溯码，可以及时发现和打击倒卖“回流药”等欺诈骗保行为。

三、开展专项整治行动

‌打击欺诈骗保专项整治‌：国家医保局将联合公安、卫健等部门，在全国范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动。重点打击虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，以及医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材。

‌自查自纠与飞检结合‌：国家医保局将要求定点医药机构开展自查自纠工作，对发现的问题及时整改。同时，结合飞行检查，对自查自纠不力的机构进行重点检查和处罚。

四、完善医保支付机制

‌推动DRG/DIP支付方式改革‌：国家医保局将继续推动按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值（DIP）支付方式改革，提高医保基金使用效率。通过科学的病组（病种）权重设置和病例组合指数计算，促进医疗机构合理用药和耗材精细化管理。

‌探索医保基金对医药集采企业直接结算‌：为减轻医药企业资金压力，国家医保局将探索医保基金对医药集采企业直接结算的方式，缩短结算周期，降低企业成本。

五、加强医保信用体系建设

‌引入市场机制与社会监督‌：国家医保局将引入市场机制和社会监督，丰富医保信用评价结果的应用场景。将信用评价与医疗机构的市场准入资格、评优评先、资金分配等严格挂钩，并建立退出机制。

‌开展医保信用管理‌：通过建立医保信用档案、实施信用分级分类监管等措施，加强对定点医药机构的信用管理。对失信机构和个人进行联合惩戒，提高其违法违规成本。

六、提升监管队伍专业化水平

‌加强执法机构与队伍建设‌：国家医保局将加强医保基金监管执法机构与队伍建设，建立标准化的执法流程和考核机制。通过全面培训提高执法人员的专业素养和技术应用能力。

‌推广地方成功经验‌：国家医保局将推广地方在医保基金监管方面的成功经验，吸引更多科技企业参与技术创新与应用。通过形成良好的行业生态，推动医保基金监管工作的深入开展。